RAP (Radial Artery Phalloplasty)

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Punti chiave

La falloplastica con lembo radiale consente la ricostruzione del pene utilizzando un lembo prelevato dall’avambraccio che viene riconfigurato a forma di fallo, con un canale interno per la costruzione dell’uretra.

Viene utilizzata per ricostruire il pene dopo amputazione per tumore, per lesioni traumatiche, e nella chirurgia di affermazione sessuale femmina‑a‑maschio.

Si tratta di un intervento molto complesso e lungo, che richiede équipe multidisciplinari e viene eseguito in più step successivi (confezionamento del neofallo, ricostruzione uretrale, eventuale protesi peniena).

Le principali criticità riguardano complicanze uretrali (fistole, stenosi), morbilità del sito donatore all’avambraccio e la necessità di successivi interventi di revisione.

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Indicazioni principali

Le indicazioni alla RAP/RFFFP includono condizioni in cui il pene è assente, gravemente danneggiato o funzionalmente inadeguato.

Le principali situazioni cliniche sono:

• Ricostruzione post‑oncologica
  • Dopo penectomia parziale o totale per carcinoma del pene.
• Esiti di trauma complesso
  • Lesioni da incidenti sul lavoro, incidenti stradali, esplosioni, lesioni da guerra con perdita o distruzione del pene.
• Chirurgia di affermazione di genere mascolinizzante
  • Nei pazienti transgender che desiderano un neofallo con: possibilità di minzione in piedi, sensazione erogena e/o potenziale attività sessuale penetrativa.
• Patologie congenite
  • Malformazioni congenite severe (es. micropene, ipospadia complessa) in cui la chirurgia conservativa non è sufficiente.

La scelta tra RAP e altre tecniche (lembo anterolaterale di coscia – ALT, lembo addominale sovrapubico, ecc.) viene discussa con il paziente considerando obiettivi funzionali, estetici, comorbidità, preferenze sul sito donatore e disponibilità di competenze microchirurgiche.

Modalità di esecuzione: principi tecnici

La RAP è in genere una falloplastica free‑flap microchirurgica con design “tube‑in‑tube” per ottenere simultaneamente asta e neouretra.

Concetto di tubo‑nel‑tubo

• Il lembo cutaneo dell’avambraccio viene disegnato in modo da poter essere arrotolato a doppio tubo:
  • un cilindro interno più piccolo, che costituirà la neouretra;
  • un cilindro esterno, che formerà l’asta del neofallo.
• Il lembo include arteria radiale, vene satelliti (e spesso vena cefalica) e rami nervosi (nervi cutanei antebrachiali mediale/laterale), che verranno anastomizzati ai vasi e nervi del sito ricevente (es. arteria epigastrica inferiore, vena grande safena, nervi dorsali clitoridei o penieni).

Fasi operatorie principali

Anche se i dettagli possono variare tra centri, uno schema tipico prevede più tempi:

1. Primo tempo: costruzione del neofallo
   • Prelievo del lembo radiale dall’avambraccio non dominante.
   • Modellamento a tubo‑nel‑tubo e creazione della neouretra pendula.
   • Trasferimento in regione pubica/ipogastrica con anastomosi microvascolari (arteria radiale‑arteria epigastrica inferiore, vena cefalica-vena epigastrica o safena).
   • Anastomosi nervosa (nervi cutanei dell’avambraccio ai nervi dorsali del clitoride o penieni) per favorire la sensibilità tattile ed erogena.
2. Secondo tempo: ricostruzione uretrale e chiusura vaginale (se indicato)
   • Allungamento e connessione della neouretra pendula alla porzione fissa uretrale (uretra perineale/nativa), spesso tramite lembi vaginali o perineali.
   • Chiusura e obliterazione della cavità vaginale nella chirurgia di affermazione di genere mascolinizzante, con ablazione della mucosa vaginale per ridurre il rischio di fistola.
3. Terzo tempo: inserimento di protesi peniena
   • Posizionamento di protesi semirigida o idraulica all’interno del neofallo per consentire attività sessuale penetrativa, una volta stabilizzata la vascolarizzazione e guarita l’uretra.

Sono descritte varianti tecniche (falloplastica “shaft‑only” senza neouretra, neomeato estetico senza micturizione dal neofallo, doppio lembo ALT+RFFF per ridurre complicanze uretrali o migliorare l’estetica del sito donatore).

Preparazione pre‑operatoria

La preparazione pre‑chirurgica è multidisciplinare e comprende valutazione andrologica, urologica, plastico‑ricostruttiva, endocrinologica e psichiatrico‑psicologica, soprattutto nei percorsi di affermazione di genere.

Punti principali:

• Valutazione vascolare dell’avambraccio
  • Test di Allen e, se necessario, esami angiografici per garantire che la mano rimanga adeguatamente perfusa dopo il prelievo dell’arteria radiale.
• Bilancio generale e comorbidità
  • Funzione cardiopolmonare, diabete, abitudine al fumo, obesità, patologie vascolari periferiche che possono aumentare il rischio di complicanze.
• Ottimizzazione ormonale
  • Nei pazienti transgender, valutazione del timing rispetto alla terapia ormonale mascolinizzante e ad eventuali altri interventi (mastectomia, isterectomia, metaidoioplastica).
• Counselling informato
  • Discussione realistica di obiettivi e limiti (minzione in posizione eretta, sensibilità, dimensioni, cicatrici, numero di interventi, possibilità di complicanze uretrali, necessità di revisione).

Anestesia

La RAP viene eseguita in anestesia generale con eventuale supporto di blocchi locoregionali (es. blocco plesso brachiale) per analgesia post‑operatoria dell’avambraccio.

• La durata dell’intervento può superare frequentemente le 4-5 ore, giustificando un’attenta gestione anestesiologica e un monitoraggio intensivo post‑operatorio, soprattutto per la vitalità del lembo.
• Il posizionamento ( posizione supina con braccio abdotto) deve consentire accesso contemporaneo al sito donatore e al campo pelvico, facilitando la chirurgia a due équipe.

Decorso post‑operatorio e recupero

Il post‑operatorio è delicato, con monitoraggio intensivo della perfusione del lembo e gestione attenta di cateteri e drenaggi.

Elementi tipici:

• Monitoraggio del lembo
  • Osservazione frequente di colore, temperatura, refill capillare, doppler; eventuale uso di angiografia con verde indocianina per identificare aree ischemiche.
• Cateteri urinari dopo ricostruzione uretrale
  • Catetere vescicale (Foley) e spesso cistostomia sovrapubica, mantenuti per diverse settimane fino alla verifica radiologica dell’integrità uretrale (uretrografia).
• Gestione del sito donatore
  • iimmobilizzazione con tutore e terapia fisica graduale per ridurre deficit funzionali.
• Tempi di recupero
  • Degenza ospedaliera spesso di 7–14 giorni per il primo tempo, con ritorno alle attività leggere dopo alcune settimane; ulteriori interventi sono programmati a distanza di mesi per uretra e protesi.

Il recupero completo, comprendendo tutti gli step (uretra, correzioni, protesi), può richiedere 12–24 mesi.

Rischi e complicanze possibili

Nonostante l’elevata esperienza di molti centri, la RAP è gravata da una percentuale significativa di complicanze, in particolare uretrali e del sito donatore.

Complicanze uretrali

• Fistola uretro‑cutanea
  • È la complicanza più frequente, con incidenza riportata in molti studi tra circa il 17% e il 40% dei casi, e in alcune serie anche più elevata.
  • Spesso localizzata all’anastomosi tra uretra nativa e neouretra; può talvolta chiudersi spontaneamente ma spesso richiede intervento correttivo.
• Stenosi uretrale
  • Può interessare l’anastomosi uretrale o il meato, con incidenze riportate tra il 25% e l’80% a seconda delle serie.
  • Richiede strategie variabili: dilatazioni, uretrotomie endoscopiche, uretroplastiche con innesto di mucosa buccale o interventi in più tempi.

Complicanze del lembo

• Ischemia parziale o necrosi del lembo, fino alla perdita totale (rara ma devastante).
• Complicanze venose (congestione) legate a drenaggio inadeguato; studi suggeriscono che l’utilizzo di almeno due vene drenanti riduce il rischio di complicanze vascolari.

Morbilità del sito donatore

• Insuccesso o parziale perdita dell’innesto cutaneo, cicatrici ipertrofiche, linfedema, esiti estetici evidenti sull’avambraccio.
• Riduzione di sensibilità cutanea, forza di presa e resistenza dell’arto, in una quota non trascurabile di pazienti.

Complicanze protesiche

• Infezione, erosione, malfunzionamento o dolore legato alla protesi peniena, con possibile necessità di rimozione o sostituzione.

Le linee guida e le review recenti sottolineano l’importanza di centri ad alto volume, miglioramenti tecnici (uso di lembi aggiuntivi come il gracile per proteggere l’anastomosi uretrale) e protocolli strutturati per ridurre l’incidenza di complicanze.

Risultati attesi, funzionalità ed efficacia

Gli obiettivi funzionali della RAP sono: ottenere un neofallo esteticamente convincente, dotato di sensibilità tattile ed erogena, capace di consentire minzione in posizione eretta e, dopo posizionamento di protesi, attività sessuale penetrativa.

• Aspetto estetico
  • La RAP consente un buon modellamento dell’asta, ricostruzione del glande e, in alcune varianti, del meato uretrale distale, con elevato grado di soddisfazione riportata in molti studi.
• Sensibilità
  • L’anastomosi dei nervi del lembo ai nervi genitali (es. nervi dorsali del clitoride) permette recupero progressivo della sensibilità tattile ed erogena nel neofallo.
• Funzione urinaria
  • In una quota rilevante di pazienti, dopo correzione di eventuali complicanze uretrali, è possibile urinare in piedi con flusso adeguato.
• Funzione sessuale
  • Con il posizionamento di una protesi peniena, molti pazienti possono ottenere una rigidità sufficiente per il rapporto penetrativo e riportano un miglioramento significativo della qualità di vita e della soddisfazione corporea.

Nonostante l’alto tasso di re‑interventi, le review moderne documentano livelli di soddisfazione globalmente elevati nei pazienti adeguatamente selezionati e seguiti.

Ruolo nelle linee guida e nei percorsi di cura

Le linee guida internazionali (es. raccomandazioni EAU/AUA e protocolli specialistici) inseriscono la falloplastica con lembo radiale tra le opzioni chirurgo‑ricostruttive principali nei percorsi di affermazione di genere e nella gestione della perdita peniena severa, sottolineando la necessità di:

• follow‑up sistematico urologico, andrologico, psicologico.
• equipe multidisciplinari esperte;
• valutazione accurata delle aspettative;
• informazione dettagliata su rischi, numero di interventi e possibili limiti funzionali;

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Domande frequenti

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A chi rivolgersi

• Specialisti Androteam
• Dottor Massimiliano Timpano
• Dottor Marco Falcone
• Dottor Mirko Preto

Approfondimenti

• Dal Glossario – Falloplastica
• Dal Blog – Vaginoplastica: cos’è e come si esegue
• Dal canale YouTube – Che cos’è la falloplastica?

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A cura della Redazione Androteam. Contenuto revisionato dall’équipe medica Androteam. Ultima revisione: 08-07-2026.