La uretrotomia interna diretta (DVIU, Direct Vision Internal Urethrotomy) è una procedura endoscopica mini‑invasiva utilizzata per incidere dall’interno una stenosi uretrale (restringimento fibrotico del canale urinario) e ripristinare un lume adeguato al passaggio dell’urina. Si esegue introducendo un uretrotomo rigido nell’uretra sotto visione diretta, in anestesia loco‑regionale o generale, con incisione “a lama fredda” o mediante fibra laser del tratto ristretto.
Indice
Punti chiave
L’intervento si esegue in anestesia spinale o generale utilizzando uno strumento rigido (uretrotomo) introdotto per via endoscopica nell’uretra.
Si risale il canale uretrale fino a identificare la stenosi e si esegue la sezione del tratto stenotico incidendo alle ore 12, con lama fredda o fibra laser, fino a ottenere un lume transitabile con lo strumento.
Al termine della procedura si posiziona un catetere vescicale che di norma viene mantenuto per 7–10 giorni per favorire la guarigione della ferita interna.
È indicata soprattutto per stenosi uretrali brevi, singole e non obliterative, in particolare a carico dell’uretra bulbare; le linee guida scoraggiano l’uso ripetuto su stenosi lunghe o recidive multiple, dove è preferibile eseguire interventi di uretroplastica.
Indicazioni principali
Le principali indicazioni alla uretrotomia interna riguardano la malattia da stenosi uretrale in specifici contesti clinici:
- Stenosi uretrale anteriore bulbare: singola, breve (< 1–2 cm), non obliterativa, in pazienti sintomatici (flusso debole, stranguria, ritenzione).
- Primo trattamento endoscopico in maschi con stenosi non complesse <2 cm, secondo EAU/AUA.
- Stenosi recidiva corta e “a diaframma” dopo uretroplastica bulbare, come trattamento di salvataggio selezionato.
- Alcune stenosi non obliterative del segmento vesicouretrale posteriore (es. stenosi anastomotiche post‑prostatectomia o post‑trauma) in casi selezionati.
Non è raccomandata per:
- Stenosi peniene: le linee guida EAU sconsigliano la DVIU a questo livello per scarsa efficacia e possibile impatto sulla funzione erettile.
- Stenosi lunghe (> 2 cm), multiple o ad alta fibrosi, per le quali è preferibile l’uretroplastica o, in casi selezionati, dilatazione con palloncino medicato con paclitaxel.
Modalità di esecuzione (tecnica chirurgica)
Accesso endoscopico e identificazione della stenosi
L’intervento si svolge in sala operatoria, in posizione litotomica, sotto controllo endoscopico:
- Introduzione di un uretrotomo rigido o cistoscopio nell’uretra attraverso il meato uretrale.
- Progressione lungo l’uretra anteriore fino a identificare la stenosi (segmento ristretto, fibrotico, che limita il passaggio dello strumento).
- Valutazione dell’aspetto del lume e del grado di restringimento; se necessario si utilizza una guida metallica o a filo per superare stenosi molto serrate.
Incisione del tratto stenotico
Una volta identificato il tratto patologico:
- Si esegue l’incisione della stenosi alle ore 12 (in senso endoscopico), per minimizzare il rischio di danneggiare i corpi cavernosi e lo sfintere uretrale.
- L’incisione può essere effettuata con:
- Lama fredda (cold knife), tecnica tradizionale.
- Fibra laser (es. Holmium:YAG), cosiddetto “hot knife”, con efficacia sovrapponibile nel medio termine secondo studi randomizzati.
- L’incisione viene prolungata sino a ottenere un lume transitabile con l’uretrotomo.
Esplorazione del segmento uretrale a monte
Dopo aver superato la stenosi:
- Si esplora tutta l’uretra fino alla vescica, per:
- Valutare la lunghezza complessiva del tratto stenotico.
- Identificare i rapporti con lo sfintere uretrale esterno (per evitare danni alla continenza).
- Esaminare l’uretra posteriore e il collo vescicale per eventuali lesioni associate.
Posizionamento del catetere
Al termine:
- Si posiziona un catetere vescicale a permanenza (generalmente Ch 14–16), lasciato in sede per circa 7–10 giorni per mantenere il lume aperto e favorire la guarigione della ferita interna per seconda intenzione.
- Le evidenze recenti suggeriscono che cateteri di calibro più piccolo (es. 14 Ch) e durata non eccessiva (≤ 5–10 giorni) riducono il rischio di recidiva rispetto a cateteri maggiori e prolungata cateterizzazione.
Preparazione pre‑operatoria
La preparazione mira a ottimizzare le condizioni del paziente e ridurre i rischi:
- Valutazione urologica completa con:
- Anamnesi (traumi, interventi urologici, infezioni, manovre endoscopiche pregresse).
- Esame obiettivo uro‑andrologico.
- Uroflussometria, volume residuo post‑minzionale, esami urine e urinocoltura.
- Imaging/diagnostica:
- Uretrografia retrograda e cistouretrografia minzionale per definire sede, lunghezza e gravità della stenosi.
- Uretroscopia diagnostica (quando possibile) per valutare il tratto stenotico.
- Gestione delle comorbidità (cardiovascolari, coagulopatie, diabete), consulti anestesiologici.
- Trattamento di eventuali infezioni urinarie prima dell’intervento, secondo linee guida EAU sulle infezioni urologiche.
- Consenso informato, spiegando alternative (uretroplastica, dilatazione con palloncino medicato) e probabilità di recidiva.
Anestesia
La uretrotomia viene eseguita in anestesia loco‑regionale o generale:
- Anestesia spinale (rachianestesia): molto utilizzata perché offre ottimo controllo del dolore e buona miorisoluzione del pavimento pelvico, con rapido recupero.
- Anestesia generale: scelta in pazienti non idonei alla spinale o quando si prevede una procedura più lunga o complessa.
Secondo le serie contemporanee, l’intervento ha durata relativamente breve, con degenza media di 1–3 giorni a seconda delle abitudini del centro.
Decorso post‑operatorio e recupero
Dopo l’intervento:
- Il paziente mantiene il catetere vescicale per 7–10 giorni, con istruzioni per la gestione domiciliare quando dimesso.
- Dopo la rimozione del catetere:
- Si monitora il flusso urinario (uroflussometria) e la sintomatologia (forza del getto, frequenza, residuo).
- Follow‑up tipico: visite a 1, 3, 6, 12 mesi, poi annuali, con uroflussometria e eventuale imaging/endoscopia in caso di sospetta recidiva.
Il recupero abituale comprende:
- Ripresa della minzione spontanea con flusso migliorato entro pochi giorni dalla rimozione del catetere.
- Evitare sforzi importanti e rapporti sessuali nelle prime 1–2 settimane, secondo parere del curante.
Rischi e complicanze possibili
La uretrotomia è considerata una procedura sicura e relativamente semplice, ma non priva di complicanze:
- Complicanze precoci:
- Ematuria (sangue nelle urine) di solito autolimitante.
- Infezione urinaria/urosepsi (5–10% nelle serie più ampie); prevenibile con adeguata profilassi e trattamento delle infezioni pre‑esistenti.
- Ritenzione urinaria, dolore uretrale o perineale.
- Complicanze tardive:
- Recidiva della stenosi: il principale problema della procedura. Studi contemporanei riportano tassi di fallimento fino al 60% a lungo termine, con oltre il 90% delle recidive entro 24 mesi.
- Progressione della fibrosi con stenosi più lunga e complessa, specialmente dopo uretrotomie ripetute, con peggioramento della prognosi chirurgica.
- Raramente disfunzione erettile, soprattutto se la procedura è eseguita a livello penieno (da cui la raccomandazione EAU di evitarla in questo segmento).
Per ridurre le recidive sono allo studio e in parte già utilizzate varie terapie adiuvanti in setting sperimentale:
- Iniezione locale di steroidi o mitomicina C al sito della stenosi.
- Terapie sistemiche antifibrotiche (es. tadalafil, pirfenidone) in studi recenti.
- Stent uretrali biodegradabili e sistemi a rilascio controllato di farmaci.
Risultati attesi ed efficacia
L’efficacia della uretrotomia dipende strettamente da:
- Lunghezza (< 2 cm), sede (bulbare), numero di stenosi, eziologia (es. idiopatica vs iatrogena) e numero di precedenti procedure endoscopiche.
Dati recenti e linee guida riportano:
- In pazienti selezionati con stenosi bulbare singola, breve (< 2 cm), non obliterativa e senza numerosi trattamenti precedenti, la DVIU può garantire un tasso di libertà da recidiva fino al 70–77% a 5 anni in alcune coorti.
- Nella pratica reale, analisi retrospettive evidenziano fallimenti nel 50–60% dei casi a lungo termine, soprattutto quando le stenosi sono più lunghe, iatrogene o già trattate più volte.
- Rispetto alla uretroplastica, la DVIU ha tassi di recidiva decisamente maggiori; revisioni sistematiche e linee guida raccomandano l’uretroplastica come trattamento di riferimento per stenosi complesse, recidive o lunghe.
Innovazioni come i palloncini medicati con paclitaxel, associati a dilatazione endoluminale, mostrano risultati superiori alla DVIU tradizionale in termini di tempo alla recidiva e necessità di re‑intervento in stenosi bulbare recidive < 3 cm.
Domande frequenti
Quanto dura il recupero dopo una uretrotomia?
In genere il catetere viene mantenuto per 7–10 giorni e, dopo la rimozione, la maggior parte dei pazienti riprende una minzione soddisfacente nell’arco di pochi giorni, con recupero funzionale completo in 2–4 settimane, salvo complicanze.
Qual è il rischio di recidiva dopo uretrotomia?
Il rischio di recidiva è significativo: nelle stenosi brevi, bulbare, non trattate in precedenza, la probabilità di mantenere un lume adeguato può superare il 60–70%, ma in molti studi la recidiva raggiunge il 50–60% a lungo termine, specie in stenosi lunghe o già operate.
Uretrotomia o uretroplastica: cosa è meglio?
La uretrotomia è meno invasiva, rapida e con recupero più semplice, ma ha tassi di recidiva più elevati; la uretroplastica aperta offre risultati più duraturi e migliori percentuali di guarigione, per cui le linee guida la indicano come trattamento di scelta per stenosi lunghe, recidive o complesse.
È possibile prevenire le recidive dopo uretrotomia?
Non esiste una prevenzione assoluta, ma l’uso appropriato dell’indicazione (stenosi breve e singola), l’evitare uretrotomie ripetute, l’eventuale auto‑dilatazione intermittente e protocolli adiuvanti (steroidi locali, mitomicina C, tadalafil, palloncino medicato) possono ridurre il rischio o ritardare la recidiva.
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A chi rivolgersi
Approfondimenti
- Dal canale YouTube – Stenosi uretrale: diagnosi e terapie
Risorse scentifiche
- European Association of Urology (EAU). Guidelines on Urethral Strictures, update 2026.
- EAU Guideline Summary on Urethral Strictures.
- AUA/altre linee guida e update su stenosi uretrale maschile.
- PubMed: Direct Vision Internal Urethrotomy in the Management of Bulbar Urethral Strictures: Long-Term Follow-Up and Factors Predicting Treatment Failure, 2025.
- Studi e revisioni su recidiva, cateterizzazione post‑DVIU, terapie adiuvanti e balloon farmacologici.
A cura della Redazione Androteam. Contenuto revisionato dall’équipe medica Androteam. Ultima revisione: 16-06-2026.