Varicocele: sintomi, conseguenze e terapie

Che cos’è il varicocele? Come riconoscerlo? Che conseguenze ha sulla fertilità maschile? Esistono terapie mediche non chirurgiche per affrontare il problema? Quando bisogna operare?

In Androteam ci occupiamo di infertilità maschile e benessere sessuale, e tra i problemi più frequenti su cui interveniamo c’è il varicocele e la sua terapia.

In questo approfondimento abbiamo raccolto tutte le informazioni essenziali per conoscere il varicocele con le sue conseguenze, ed affrontarlo con maggiore consapevolezza.

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Che cos’è il varicocele?

Col termine varicocele si intende la presenza di vene dilatate – dette appunto varici – intorno al testicolo.

Questa affezione, che colpisce circa il 15% dei maschi in età puberale, si forma prevalentemente a sinistra (nel 97% dei casi) e crea dei problemi alla fertilità.

Tecnicamente, il varicocele è una condizione caratterizzata da un’anomala dilatazione/ectasia del plesso venoso deputato al drenaggio del sangue dal testicolo secondario ad un reflusso e determinante quindi una stasi venosa peritesticolare. 

Come detto, il varicocele colpisce circa il 15-20% della popolazione maschile generale mentre se si considerano solamente i maschi adulti con alterazione dei parametri del liquido seminale tale percentuale aumenta sino al 25-40%.

Nella quasi totalità dei casi il varicocele si localizza a carico del testicolo sinistro, è possibile in un circa 10% dei casi riscontrare un varicocele bilaterale mentre una dilatazione dei vasi venosi a carico del solo testicolo destro risulta estremamente più rara.

Il varicocele può essere diagnosticato in età pre-puberale/adolescenziale (la sua frequenza nella popolazione pediatrica inizia ad aumentare a partire dai 10 anni circa) oppure in età adulta.

Il momento in cui tale condizioni viene diagnosticata può influenzare la sua gestione in funzione anche delle problematiche correlate e dalle necessità del paziente come verrà successivamente descritto.

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Cause del varicocele

Alla base del varicocele e della dilatazione dei vasi venosi testicolari possono essere identificate differenti concause su base anatomica. 

Alcuni autori vedono coinvolte, nel processo del reflusso venoso, le valvole anti-reflusso presenti nei vasi venosi; una loro insufficienza o malfunzionamento può quindi determinare un alterato ritorno venoso dal testicolo che si traduce in reflusso e stasi venosa. 

Bisogna anche considerare che i vasi venosi provenienti dal testicolo di sinistra (vena spermatica sinistra) si dirigono alla vena renale sinistra in maniera quasi perpendicolare, tale giunzione non permette un agevole scarico venoso del sangue testicolare all’interno della vena renale di sinistra determinando un rallentato deflusso che si può aggiungere aggravando l’insufficienza valvolare venosa. 

Tale condizione non si verifica dal lato destro (questo può almeno in parte giustificare la rarità di riscontro di un varicocele destro) in quanto la vena spermatica destra si congiunge alla vena cava con un angolo acuto e quindi il deflusso del sangue venoso proveniente dal testicolo destro risulta nettamente agevolata rispetto al versante di sinistra.

Inoltre gli stretti rapporti anatomici tra i vasi venosi descritti e i rispettivi vasi arteriosi che decorrono adiacenti o sovrapposti ai precedenti possono determinare ulteriori ostruzioni ed ostacoli ad un corretto deflusso venoso andando così a sostenere la condizione di stasi e reflusso venoso alla base del varicocele.

Fonte: Wikipedia

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Conseguenze del varicocele

In primo luogo il varicocele provoca problemi di fertilità.

Queste vene dilatate creano un microambiente intorno al testicolo in cui la temperatura aumenta. Esistono delle alterazioni ematochimiche e quindi il testicolo non può lavorare al meglio delle sue possibilità e pian pianino, giorno dopo giorno, mese dopo mese, anno dopo anno, si rovina si deteriora.

Ciò implica che quando il maschio cerca di avere un concepimento a volte non riesce proprio a causa della presenza di questo varicocele.

In generale, la presenza del varicocele ha delle ripercussioni sul testicolo. Infatti determina:

• un aumento di temperatura scrotale, 
• una condizione di ipossia dovuta alla stasi venosa
• un reflusso di sostanze ormonali o loro derivati di origine renale e surrenalica
• un’alterazione dell’asse ormonale ipotalamo-ipofisi-testicolo
• alterazioni istologiche del parenchima testicolare

Ultimamente è stata posta anche molta attenzione alla presenza dei Radicali Liberi (ROS – Radicali Ossidanti dell’Ossigeno) e allo stress ossidativo conseguente. 

Tali sostanze in parte conseguenti ai meccanismi fisiopatologici alla base del varicocele in parte dovuti allo stile di vita del paziente (fumo, stile di vita sedentario, dieta sregolata, consumo di sostanze stupefacenti) e all’ambiente circostante (inquinamento ambientale per lo più) vanno a danneggiare lo sviluppo e la maturazione degli spermatozoi andando ad alterare sia le caratteristiche strutturali e funzionali del gamete ma inducono anche alterazioni a livello del materiale genetico che gli spermatozoi contengono al loro interno.

Tutti questi processi fisiopatologici si traducono in un duplice danno a carico del testicolo, un danno anatomico in termini di ridotta crescita e sviluppo del testicolo di sinistra (ipotrofia testicolare) ed un danno funziona in termini di alterazione del processo di produzione degli spermatozoi con possibili conseguenze sulla fertilità del paziente affetto da varicocele.

L’ipotrofia testicolare è per lo più caratteristica del paziente pediatrico (prepuberale o adolescente), spesso capita durante la visita dei genitali di riscontrare un’asimmetria dimensionale tra i testicoli in caso di presenza di varicocele (alcuni dati in letteratura scientifica riportano un riscontro di ipotrofia testicolare sino al 45% dei casi nei pazienti con varicocele rispetto al 25% della popolazione senza varicocele). 

È molto importante la valutazione della volumetria testicolare (mediante l’utilizzo di un orchidometro) per valutare la significatività clinica del varicocele, infatti tra le ultime evidenze scientifiche è stata posta nuova attenzione alla relazione tra gravità del varicocele – riduzione volumetrica del testicolo ed alterazione della funzione spermatogenetica). 

Il danno funzionale in termini di alterazione dei parametri seminali viene identificato generalmente in una popolazione più adulta in seguito all’esecuzione di un esame del liquido seminale (spermiogramma) per motivi di infertilità di coppia e ricerca di prole.

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Varicocele e infertilità

Non è possibile identificare, al momento attuale e alla luce delle evidenze, il momento esatto in cui inizia il danno funzionale dovuto al varicocele ma è evidente come un varicocele clinicamente significativo si associa ad alterazioni degli spermatozoi in termini di numerosità, motilità e struttura. 

Nel 20% dei pazienti con varicocele, allo spermiogramma si identifica una condizione che coinvolge tutti questi aspetti definita Oligo-terato-astenozoospermia (OTA), negli altri casi possono esserci alterazioni meno significative (30-70% dei pazienti con varicocele). 

Dati più recenti derivati da studi scientifici che si sono concentrati sul materiale genetico contenuto all’interno degli spermatozoi, hanno dimostrato anche una correlazione tra la presenza del varicocele e un maggior grado di alterazione del materiale cromatinico e del DNA contenuto nel nucleo degli spermatozoi (Frammentazione del DNA).

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Sintomi del varicocele

Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche oltre all’ipotrofia testicolare è possibile che il paziente riferisce un senso di peso/dolore dallo stesso lato e l’impressione di palpare un “sacchetto di vermi” al di sopra del testicolo. 

Durante la visita (eseguita sia in orto che in clinostatismo) il paziente deve collaborare con il clinico per eseguire un’adeguata valutazione del grado del varicocele. 

Per quanto riguarda le indagini di laboratorio in alcuni casi, possono essere riscontrare delle alterazioni ormonali (riduzione del testosterone, aumento di FSH e LH) soprattutto nei casi più gravi.

Quindi come ci si accorge di avere un varicocele? 

Per farlo, basta sottoporsi ad una visita andrologica. Alla palpazione il medico sente la presenza di queste vene dilatate e in alcuni casi addirittura si accorge che il testicolo affetto da varicocele è rimasto più piccolo dell’altro (cioè è cresciuto meno dell’altro). 

Se è presente un varicocele si può avere la conferma strumentale eseguendo un ecodoppler e una valutazione del danno seminale eventuale eseguendo anche un esame del liquido seminale.

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Classificazione del varicocele

La classificazione clinica del varicocele aiuta nel percorso diagnostico e decisionale. Il varicocele può essere definito:

• Subclinico: quando non è né visibile né palpabile a riposo né durante manovra di Valsalva (aumento della pressione addominale). Il varicocele subclinico, secondo le ultime indicazioni delle società scientifiche, non andrebbe indagato ulteriormente con accertamenti o indagini radiologiche in quanto non responsabile di alterazioni significative a carico della gonade.
• Grado 1: il varicocele non risulta visibile ma è palpabile durante la manovra di Valsalva
• Grado 2: il varicocele non risulta visibile ma è palpabile già in condizioni basali
• Grado 3: il varicocele è visibile e palpabile in condizioni basale ed aumenta durante la manovra di Valsalva

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l’esame considerato Gold Standard è l’ecocolordoppler del funicolo spermatico a cui può associarsi l’ecografia scrotale. 

L’indagine ecografica ci permette di ottenere informazioni morfologiche sul testicolo e sulle strutture del funicolo spermatico (nuova importanza è stata data al grado di dilatazione dei vasi venosi se superiore ai 2,5-3mm nell’identificazione di un varicocele clinicamente significativo). 

Lo studio color doppler permette invece di ottenere dati funzionali e di classificare il varicocele in funzione della presenza e delle caratteristiche del reflusso venoso riscontrato. 

In funzione della presenza di reflusso durante manovra di Valsalva o già a riposo, della velocità di flusso, della durata e dell’entità del reflusso possono essere identificati differenti gradi del varicocele secondo classificazioni proposte e validate nel passato (Classificazione di Dubin, Classificazione di Sarteschi). 

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Perché è utile trattare e correggere il varicocele?

Andare a trattare e correggere il varicocele può essere utile sotto diversi punti di vista. 

Dati storici hanno dimostrato come la correzione del varicocele determini un miglioramento del parenchima testicolare dovuti ad una remissione delle alterazioni istologiche indotte dal varicocele. 

Ne consegue inoltre un miglioramento del funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo dal punto di vista ormonale. In alcune circostanze, nel caso di ipotrofia testicolare, dopo la correzione del varicocele è possibile che vi sia un recupero dimensionale della gonade. 

Questo processo è definito come catch up growth è in casistiche più datate era registrato nel 13-80% dei casi ma dati più recenti hanno ridotto tale evenienza intorno ad un 5%. 

La discrepanza della catch up growth risiede nelle differenti tecniche chirurgiche utilizzate in passato rispetto ad ora. 

Le tecniche “storiche” favorivano la stasi linfatica e venosa post operatorie e la formazione di un idrocele dopo la procedura correttiva, queste conseguenze si traducevano in un aumento volumetrico della gonade scambiato per un recupero dimensionale. 

Le tecniche attuali hanno un approccio più conservativo nei confronti dei vasi linfatici e sono notevolmente meno caratterizzate dalla comparsa di idrocele post-operatorio e per questi motivi che si registra una minor evenienza di recupero volumetrico post-correzione del varicocele.

La correzione del varicocele determina inoltre un miglioramento significativo dei parametri seminali soprattutto in termini di concentrazione spermatica e di motilità totale.

Contestualmente al miglioramento di tali parametri è stato  registrata anche una riduzione significativa dell’indice di frammentazione del DNA (indice del danno cromatinico subito durante il processo di spermatogenesi). 

Il miglioramento dei parametri seminali avviene nella maggior parte dei pazienti sottoposti a correzione del varicocele, nelle fasce di età più giovani (adolescenti) tale miglioramento può essere più spiccato perché la gonade presenta una maggior capacità di recupero rispetto a quella di un paziente adulto.

Questo non significa tuttavia che pazienti adulti non si possano giovare altrettanto della correzione del varicocele.

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Terapia medica del varicocele

Non esiste al momento attuale una terapia medica che possa risolvere il varicocele.

Sono state proposte differenti sostanze (supplementi alimentari, nutraceutici e parafarmaci) in grado di andare a limitare gli effetti negativi dei meccanismi fisiopatologici coinvolti nel varicocele per migliorare la qualità del liquido seminale e ridurre così gli effetti deleteri della condizione patologica di base. 

Tra questi nutraceutici riscontriamo per lo più sostanze con attività protettiva e antiossidante (Vit C, Vit E, Zinco, Carnitina, Mio-inositolo, Arginina, Coenzima Q10 ed altre).

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Terapia chirurgica e radiologica del varicocele

L’unica possibilità di correzione del varicocele si ottiene mediante una procedura operativa chirurgica e/o radiologica.

L’obiettivo comune di tutte le procedure correttive è quello di interrompere l’anomalo reflusso venoso salvaguardando le arterie, i vasi linfatici, i nervi ed il dotto deferente che decorrono nelle vicinanze.

Le tecniche chirurgiche prevedono un accesso chirurgico tradizionale a livello inguinale, sovrainguinale o scrotale per poter agire sugli elementi del funicolo spermatico e andare così a identificare, legare e sezionare il vaso o i vasi venosi dilatati alla base della condizione patologica. 

Approccio laparoscopico

Alcune di queste tecniche di legatura possono essere anche eseguite con un approccio laparoscopico (soprattutto nel bambino) con risultati sovrapponibili in termini di correzione del varicocele ma con un aumento delle complicanze post-operatorie e rischio di lesione di strutture vascolari o organi intra-addominali durante la procedura laparoscopica rispetto a quella chirurgica tradizionale. 

Sono state successivamente proposte le stesse tecniche di legatura e sezione con l’ausilio del microscopio operatore, tale strumento permette una miglior visualizzazione delle strutture del funicolo spermatico durante la dissezione e permette quindi di ridurre le complicanze post-operatorie in quanto vi è un miglior risparmio dei vasi linfatici, arteriosi e delle fibre nervose e si riesce ad eseguire una legatura più selettiva dei vasi venosi coinvolti nel varicocele. 

Questa migliore accuratezza e precisione va a scapito dei tempi chirurgici poiché allunga notevolmente la durata delle singole procedure oltre che richiedere abilità microchirurgiche agli operatori sanitari.

Le tecniche di sclero-embolizzazione

Le tecniche di sclero-embolizzazione prevedono un approccio misto chirurgico e radiologico o prettamente radiologico nella correzione del varicocele.  

Entrambe le procedure vengono eseguite in anestesia locale in regime di day surgery.

La scleroembolizzazione retrograda con accesso venoso percutaneo è una tecnica prettamente radiologica (viene eseguita in radiologia interventistica vascolare) che mediante la puntura del vaso femorale di destra sec Seldinger permette di raggiungere la vena renale di sinistra, identificare la vena spermatica di sinistra ed eseguire la scleroembolizzazione correttiva. 

I tassi di correzione sono sovrapponibili alle altre tecniche, le complicanze post-operatorie sono minori rispetto alle tecniche di legatura chirurgica ma vi è un’esposizione ai Raggi X che deve essere attentamente considerata soprattutto nel caso dei pazienti pediatrici.

La scleroembolizzazione anterograda con accesso chirurgico scrotale sec Tauber invece prevede un approccio chirurgico tradizionale mediante una incisione di minima alla radice del pene di sinistra attraverso cui si identifica il funicolo spermatico. 

Si va ad isolare un unico vaso venoso dilatato che viene incanulato e dopo averne confermato l’appartenenza al sistema di drenaggio venoso del testicolo mediante una flebografia (si esegue una sola lastra dell’addome) si va ad iniettare la sostanza sclerosante per andare a correggere il varicocele. 

La correzione mediante la tecnica di Tauber permette di ottenere risultati sovrapponibili in termini di successo e di ridurre le complicanze post operatorie e l’esposizione ai raggi X rispetto alle tecniche precedentemente descritte. La procedura inoltre è estremamente rapida e a basso costo rispetto alle altre.

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Quando operare?

Il varicocele può quindi essere trattato a scopo preventivo per evitare un danno testicolare, soprattutto negli adolescenti con varicoceli di alto grado, o in caso di alterato trofismo della gonade o in caso di iniziale alterazione dei parametri seminali. 

Non esistono al momento dati comprovati che indicano un momento preciso entro cui andare a trattare il varicocele per prevenire ogni forma di danno né tanto meno esiste un cut off di età oltre cui non è più indicata la correzione del varicocele. 

Per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa, questa può essere associata al varicocele ma non deve essere l’unica indicazione o motivazione per cui si procede con la correzione della condizione patologica in quanto la sfera algica potrebbe non modificarsi dopo la procedura. 

Esistono dei quadri di orchialgia e di nevralgia associati al varicocele che non si giovano della correzione di quest’ultimo e pertanto il paziente deve sapere che i sintomi potrebbero non migliorare o sparire del tutto dopo l’intervento.

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Il varicocele rende sterili? 

In un setting di infertilità di coppia, il varicocele è la causa più frequente di infertilità da fattore maschile pertanto la sua ricerca ed eventualmente correzione sono di fondamentale importanza nella gestione del paziente e della coppia infertile. 

In seguito alla correzione del varicocele, il miglioramento dei parametri seminali e la riduzione del danno cromatinico e della frammentazione del DNA che ne derivano, determinano un miglioramento della pregnancy rate spontanea (bambini in culla senza utilizzo di tecniche di fecondazione assistita). 

Recenti evidenze scientifiche dimostrano come la correzione del varicocele rivesta un ruolo terapeutico anche i pazienti con varicocele importante e gravi alterazioni dell’analisi seminale che generalmente vengono direttamente inviati a centri di fecondazione assistita poiché la situazione di partenza rende improbabile sperare in un concepimento spontaneo. 

In tali casi è stato infatti dimostrato come la correzione del varicocele prima delle tecniche di PMA (procreazione medicalmente assistita) migliori in modo significativo i risultati in termini di fecondazione e di pregnancy rate delle stesse tecniche di PMA. 

In alcuni casi, dopo la correzione del varicocele, è stato addirittura possibile utilizzare tecniche di PMA meno invasive (FIVET – fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione) rispetto a quello che si sarebbero dovuto usare nella stessa coppia (ICSI – iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) prima della correzione del varicocele nel maschio della coppia. 

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Domande frequenti

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Conclusioni

Il varicocele risulta essere una condizione frequente nella popolazione maschile con ripercussioni anche significative sulla salute sessuale e sulla fertilità dell’individuo e della coppia che può tradursi anche in un aumento della spesa sanitaria e sociale (le tecniche di PMA sono tecniche costose e con tassi di successo relativamente ridotti in determinati setting). 

Un’accurata prevenzione mediante una visita andrologica, a partire dall’età adolescenziale, associata ad indagini laboratoristiche ormonali e all’analisi del liquido seminale sono ritenute fondamentali per riconoscere i casi di varicocele significativo e che, alla luce delle evidenze attuali, andrebbero corretti tempestivamente. 

In Androteam ci occupiamo di chirurgia dell’infertilità maschile, in particolare di diagnosi e terapia del varicocele.

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Autore

Dottor Mirko Preto

Urologo e Andrologo

Specialista in Urologia e perfezionato in Andrologia e Urologia ricostruttiva con fellowship presso il Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale di Humanitas Torino.
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