Riabilitazione urologica funzionale dopo interventi oncologici – In cosa consiste?

Le patologie tumorali in ambito urinario possono compromettere organi fondamentali per il nostro benessere. Ci riferiamo a tumori del rene, della vescica, della prostata, del pene e dei testicoli, organi fondamentali per la nostra salute in generale, ma anche per la salute minzionale, sessuale e riproduttiva, in particolare.

Le terapie chirurgiche, pur fondamentali per risolvere la malattia, lasciano spesso conseguenze anche gravi sulla qualità di vita.

Al di là dei controlli di routine per verificare il buon decorso dell’intervento chirurgico e della regolarità della guarigione, è opportuno intraprendere, parallelamente, un percorso di riabilitazione, che miri a preservare o a ripristinare le funzioni compromesse o addirittura perdute.

Cosa si intende per riabilitazione urologica?

La riabilitazione urologica rappresenta un insieme di procedure, di terapie farmacologiche e di interventi chirurgici, caratterizzate dall’intento comune di recuperare una funzione persa o compromessa da un intervento chirurgico in ambito urinario. 

Le funzioni fisiologiche che possono andare perse come conseguenza di un intervento demolitivo addominale, pelvico o genitale riguardano essenzialmente la vita sessuale e la vita riproduttiva del paziente. 

Infatti, dopo interventi per tumore della vescica, della prostata, del pene o dei testicoli, possono essere compromesse in vario modo l’erezione, l’eiaculazione o la produzione testicolare di spermatozoi. La riabilitazione in ambito urologico si declina in modi e tempi diversi a seconda della funzione da ripristinare.

Cosa si intende per riabilitazione del pavimento pelvico?

Il pavimento pelvico è un insieme di muscoli, fasce e legamenti che costituiscono la porzione inferiore del bacino, nella zona compresa tra il pube e il coccige. 

Rappresenta sostanzialmente la struttura portante degli organi pelvici, ai quali garantisce il corretto sostegno e funzionamento: ci riferiamo alle funzioni di continenza e svuotamento urinario, di continenza e svuotamento intestinale e alla funzione sessuale, sia dal punto di vista erettile che eiaculatorio. 

In alcuni casi di interventi demolitivi pelvici per tumore, questa struttura portante può subire delle alterazioni e portare così a disfunzioni urinarie, intestinali e sessuali. 

Scopo della riabilitazione del pavimento pelvico è quello di aumentare la consapevolezza da parte del paziente dell’attività dei muscoli di questa zona, che nella maggior parte dei casi vengono utilizzati in modo automatico; di conseguenza, viene migliorata la funzione di supporto e continenza. 

Gli esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico vengono utilizzati per migliorare la continenza urinaria, la continenza fecale, l’ottenimento e il mantenimento dell’erezione; possono anche essere utili per la gestione del dolore pelvico cronico, associato ad ipertono perineale.

La riabilitazione sessuale dopo il tumore del rene

Nell’ambito della oncologia urologica, il tumore del rene richiede nella maggior parte dei casi una terapia di asportazione della massa tumorale o dell’intero organo. 

Nei casi in cui ci sia una situazione di insufficienza renale, anche lieve, il paziente può subire un peggioramento della funzione renale nel post-operatorio. 

L’insufficienza renale può associarsi al deficit erettile, da forme parziali-lievi fino a gravi forme di impotenza totale nei pazienti con insufficienza renale cronica end-stage che necessitano della dialisi. 

Le terapie di riabilitazione sessuale che si possono utilizzare in questo caso sono di tipo farmacologico e non farmacologico. 

I farmaci che possiamo utilizzare appartengono alla famiglia dei vasodilatatori e hanno lo scopo di sostenere l’erezione durante lo stimolo sessuale. Non compromettono la funzione renale residua, poiché hanno una escrezione epatica (vengono, cioè, metabolizzati dal fegato) e quindi possono aiutare il ripristino dell’erezione senza ulteriori problemi. 

Nel caso in cui la situazione sia particolarmente grave, possiamo associare alle terapie farmacologiche dei trattamenti fisici non-farmacologici basati sulle onde d’urto: queste rappresentano una terapia locale che somministra al pene una forma di energia in grado di aumentare la densità dei vasi sanguigni all’interno del pene e di migliorare quindi la circolazione, attraverso un processo noto come neoangiogenesi. 

Il grosso vantaggio di questa terapia è l’assoluta assenza di effetti collaterali.

Nelle forme di insufficienza renale grave, può essere anche compromessa la funzione riproduttiva, con anomalie del numero, della motilità e della forma degli spermatozoi, essenzialmente per ragioni di tipo ormonale. Specialmente nei soggetti giovani, può essere indicato lo studio della fertilità, con indicazione a crioconservazione preventiva degli spermatozoi in soggetti che desiderino una paternità futura oppure terapie farmacologiche, anche di tipo ormonale sostitutivo o di stimolazione.

La riabilitazione urinaria e sessuale dopo il tumore della vescica

Il tumore della vescica può richiedere nei casi più gravi l’asportazione chirurgica dell’organo; tecnicamente, la cosiddetta cistectomia radicale (più precisamente, cisto-prostatectomia radicale) comporta l’asportazione del blocco vescica-prostata, con tre ordini di conseguenze.                                                            

Primo, bisogna ripristinare il flusso dell’urina attraverso la creazione di un nuovo serbatoio, e questo è un problema che si risolve già in fase di intervento con una derivazione urinaria esterna (ciò che viene gergalmente definito “il sacchetto”) oppure ricostruendo la vescica all’interno dell’addome (la cosiddetta “neovescica ortotopica” con un segmento di intestino).                                          

Secondo, l’asportazione del blocco vescica-prostata comporta nella maggior parte dei casi la perdita dell’erezione, anche se nei soggetti giovani, in casi molto selezionati, si possono eseguire degli interventi cosiddetti “sexual sparing” per cercare di ridurre il rischio di disfunzione erettile. 

Quando ciò non è possibile, per evitare che il pene vada incontro a fibrosi e a perdita di lunghezza, è opportuno iniziare precocemente dei programmi di riabilitazione sessuale mediante l’utilizzo di appositi device che mantengano l’elasticità del pene associata a farmaci che facilitino l’afflusso di sangue alla muscolatura cavernosa. 

Si tratta del cosiddetto vacuum device, una pompa, cioè, che attraverso l’aspirazione di aria, richiama sangue all’interno del pene e mette in trazione i tessuti per mantenerne l’elasticità e prevenire l’accorciamento. 

In associazione a questo dispositivo, è sempre opportuno e fondamentale associare un trattamento che permetta la corretta ossigenazione della muscolatura cavernosa con l’afflusso di sangue; ciò può essere ottenuto mediante l’utilizzo di farmaci orali ad azione vasodilatatoria oppure con la somministrazione diretta nel corpo cavernoso mediante iniezione (la scelta viene fatta sul singolo paziente, in base alla situazione specifica). 

Laddove si voglia utilizzare una soluzione permanente e definitiva al problema del deficit erettile, il ripristino della funzione erettile mediante chirurgica funzionale protesica è senza dubbio la soluzione riabilitativa più efficace per risolvere la situazione.                                                       

Terzo, l’asportazione della prostata insieme alla vescica comporta la perdita dell’eiaculazione e pone anche un problema di tipo riproduttivo, specialmente nei soggetti più giovani, eventualmente ancora desiderosi di una paternità. 

In questo caso, è assolutamente fondamentale sensibilizzare i pazienti, ma anche i medici, rispetto alla possibilità della crioconservazione preventiva degli spermatozoi; in questo modo, il paziente avrà ancora la possibilità di ottenere un figlio geneticamente proprio mediante tecniche di procreazione medicalmente assistita, utilizzando gli spermatozoi precedentemente crioconservati. 

Nel caso in cui ciò non sia stato fatto, è ancora possibile ricorrere alla ricerca testicolare degli spermatozoi, cioè un intervento chirurgico in anestesia locale, in cui si asporta una piccola quantità di tessuto testicolare, dal quale vengono estratti gli spermatozoi da utilizzare per la fecondazione assistita.

Riabilitazione dopo tumore della vescica – Infografica

La riabilitazione urinaria e sessuale dopo il tumore della prostata

Il tumore della prostata è la neoplasia maschile più frequente, ma, per fortuna, non è quella a maggiore mortalità. 

Questo grazie alle numerose campagne di prevenzione, alla diagnosi precoce e alle tecniche chirurgiche sempre più precise ed efficaci. 

La cura tipica del tumore della prostata è l’asportazione completa della ghiandola, ossia la prostatectomia radicale. Questo intervento pone delle problematiche sulla salute urinaria, sessuale e riproduttiva sostanzialmente simili a ciò che abbiamo già descritto per la cisto-prostatectomia radicale.                                                                                                                                             

Primo, lo sfintere urinario, cioè il muscolo principale della continenza volontaria, è molto vicino all’apice della prostata. È quindi possibile che durante l’asportazione della ghiandola – e la conseguente sutura del moncone uretrale al collo della vescica – questo meccanismo muscolare possa essere compromesso, portando ad una incontinenza urinaria. Essa è per lo più transitoria e “da sforzo”, ma in alcuni, rari, casi può essere anche definitiva. 

È fondamentale iniziare precocemente con la cosiddetta ginnastica perineale, ossia un rinforzo della muscolatura del pavimento pelvico, che rappresenta un meccanismo accessorio della nostra continenza. 

Questa riabilitazione viene gestita da personale sanitario abilitato, infermieri, fisioterapisti e osteopati, presenti nella nostra équipe. 

Laddove la ginnastica perineale non sia sufficiente al ripristino della continenza, la chirurgia può aiutarci grazie all’utilizzo di tecniche mini-invasive: si tratta perlopiù dell’applicazione di benderelle di rinforzo della muscolatura uretrale per via perineale, tramite piccole incisioni cutanee, eseguite in regime di day hospital e con anestesia parziale. 

Anche le forme di incontinenza gravi possono essere risolte, per mezzo dell’impianto di un dispositivo protesico che ripristina la funzione dello sfintere, tanto che viene definito sfintere urinario artificiale. 

Questo dispositivo permette la chiusura del canale uretrale da parte di un manicotto posizionato intorno all’uretra che viene così mantenuta chiusa e aperta “a comando”, quando è presente lo stimolo minzionale, tramite una valvola posizionata nello scroto.    

Secondo, la prostata è circondata da una capsula nervosa, che permette agli stimoli sessuali provenienti dal sistema nervoso centrale di raggiungere la muscolatura del pene; in questo modo, si attiva l’interruttore per la vasodilatazione e l’ingresso di sangue nel pene per l’erezione. 

Durante l’intervento di prostatectomia radicale, questa capsula nervosa può subire delle lesioni, in parte reversibili, ma talora irreversibili. 

In casi di malattia a medio-bassa aggressività, e con una diffusione limitata all’interno della ghiandola, si possono impostare degli interventi cosiddetti “nerve sparing”, che mirano a mantenere l’integrità della capsula nervosa della prostata. In questi casi, la riabilitazione sessuale precoce con l’utilizzo di vacuum device e farmaci vasodilatatori somministrati per via orale consente in molti casi il mantenimento dell’erezione e un’alta soddisfazione per l’attività sessuale. 

Laddove, invece, la malattia a più alta aggressività non consenta il risparmio della capsula nervosa, l’erezione spontanea verrà irrimediabilmente compromessa e la riabilitazione sessuale post-operatoria, da impostare sempre in modo precoce, si dovrà avvalere sempre del vacuum device, ma in associazione alla farmacoerezione intercavernosa. 

Ciò vuol dire che, non potendo arrivare lo stimolo ai corpi cavernosi per l’interruzione della via nervosa, dovremo far entrare il farmaco vasodilatatore direttamente all’interno del pene mediante iniezione. 

In entrambi i casi, la riabilitazione funzionale protesica consente il ripristino definitivo e completo dell’erezione.                                                    

Terzo: il secreto di prostata e vescichette seminali (che vengono contestualmente asportate) costituiscono il 99% dello sperma e, in particolare, la secrezione di questi due organi, definita plasma seminale, rappresenta il mezzo di trasporto all’esterno per gli spermatozoi. 

Quindi, l’assenza di prostata e vescichette seminali comporterà la cosiddetta dry ejaculation (orgasmo secco o, più tecnicamente “aspermia”). 

Si pone anche in questo caso un problema riproduttivo, via via più evidente, visto che la diagnosi precoce di tumore della prostata permette di identificare la malattia in soggetti sempre più giovani. 

Anche in questa situazione, è fondamentale proporre ai pazienti la possibilità di una crioconservazione preventiva degli spermatozoi nel caso in cui in futuro vogliano intraprendere un percorso di procreazione medicalmente assistita che li porterà alla paternità.

Riabilitazione dopo tumore della prostata – Infografica

Tumori urologici e qualità di vita

I tumori urologici sono malattie tutt’altro che rare, coinvolgono molti uomini, spesso anche giovani, e sono frequentemente aggressivi. 

Tuttavia, la diagnosi in fase precoce di malattia, grazie alla sensibilizzazione alla prevenzione che porta molti uomini dall’urologo anche in perfetto stato di salute, permette di trattare queste gravi malattie con ottimi tassi di successo. 

Anche per questi motivi, è opportuno valutare insieme ai pazienti non solo le strategie chirurgiche per guarire dalla malattia, ma anche le prospettive tese a migliorare la “qualità di vita”. 

Una corretta strategia chirurgica, secondo noi, deve tenere conto degli aspetti legati alla cura e alla guarigione dalla malattia da un lato, senza trascurare i risvolti di prevenzione di una disabilità, o più specificamente dell’aspetto sessuale e riproduttivo, dall’altro. 

Questo perché una pessima qualità di vita potrebbe avere un impatto negativo anche sulla effettiva guarigione dalla malattia di base. 

Ricordiamoci, infatti, che oltre alla prevenzione e alla riabilitazione funzionale, non va dimenticato l’aspetto emotivo-psicologico-relazionale che la malattia tumorale comporta. Spesso molti pazienti, spaventati dal “nome” della malattia, dalla paura della sala operatoria e anche dalle conseguenze sulle proprie abitudini quotidiane, necessitano di un supporto psicologico che deve fare parte dell’aspetto preventivo e riabilitativo delle cure. 

Un paziente sostenuto anche dal punto di vista emotivo è un paziente che risponde meglio alle terapie e presenterà tassi di guarigione certamente migliori rispetto a chi si abbandona ad un atteggiamento depressivo o di rifiuto della malattia. 

Domande frequenti

Conclusioni

Le terapie chirurgiche, fondamentali per risolvere le patologie tumorali urologiche, lasciano spesso conseguenze anche gravi sulla qualità di vita.

In questo articolo abbiamo analizzato il concetto di riabilitazione urologica, le sue applicazioni pratiche, e i risultati che può portare al paziente.

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Dr Massimiliano Timpano

Urologo e Andrologo

Specialista in Urologia e perfezionato in Andrologia con il conseguimento del Master universitario di II livello presso l’Università degli Studi di Torino, di cui oggi è Docente