Infertilità maschile: sintomi, cause, esami e terapie

Cosa causa l’infertilità maschile? Come si cura, che sintomi dà e quali rimedi ci sono?

In questo articolo analizzeremo ogni aspetto dell’infertilità e della sterilità nell’uomo, partendo da una panoramica mondiale della diffusione del problema, prendendo in esame le patologie e gli eventi che ne sono causa, e approfondendo le terapie, sia mediche che chirurgiche, che possono portare ad una soluzione. 

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Sintomi di infertilità (maschile e di coppia)

Si potrebbe affermare che l’infertilità maschile è un concetto che esiste soltanto nel momento in cui un uomo cerca con la sua partner di avere una gravidanza, senza però riuscirci.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità dà una definizione dell’infertilità di coppia: si tratta dell’incapacità di generare una gravidanza dopo un anno di rapporti liberi non protetti.

Quindi l’infertilità maschile si può definire per estensione come l’incapacità del maschio di generare una gravidanza con una donna in età fertile nell’arco di tempo di un anno.

I sintomi spia dell’infertilità vanno quindi ricondotti al calendario: 12 mesi è il periodo di riferimento.

Per questa ragione è corretto non riferirsi mai al concetto di infertilità maschile in senso stretto, ma piuttosto parlare di infertilità di coppia con fattore maschile (legato a una serie di possibili circostanze, che in questo articolo andremo ad analizzare).

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Natalità e fertilità nel mondo

Si stima che negli ultimi 50-60 anni si sia registrata la più alta espansione demografica di tutti i tempi: la popolazione mondiale in questo periodo si è espansa come mai prima, arrivando ad un numero complessivo di più di 7 miliardi di persone sulla faccia della terra, e un numero di nascite all’anno calcolate in una media di 130 milioni di bambini.

Tuttavia questa espansione demografica non è omogenea su tutto il territorio mondiale.

Esistono aree geografiche ad ampia espansione ed altre aree ad espansione molto minore.

Per fare una classificazione generica, nei paesi cosiddetti sviluppati la natalità è decisamente inferiore rispetto ai paesi considerati meno sviluppati, che hanno una espansione demografica molto maggiore.

È stato calcolato che in 51 paesi del mondo la natalità sia inferiore alla cosiddetta soglia di sostituzione delle generazioni.

La soglia di sostituzione sarebbe il numero medio di figli che ciascuna donna dovrebbe avere per rimpiazzare nella generazione successiva sé stessa e il proprio partner. In sostanza, ogni donna dovrebbe mettere al mondo due figli almeno.

I dati Istat del 2010 in Italia parlano di una soglia di sostituzione di 1,39 figli per donna. Siamo quindi al di sotto della soglia che ci manterrebbe al pari con la popolazione italiana: in sostanza nascono meno figli delle persone che muoiono.

Perchè sta capitando questo?

Si può pensare ad un cosiddetto controllo delle nascite: una scelta sociale, culturale, lavorativa, personale di ridurre il numero di figli in famiglia rispetto al passato. Se negli anni 40-50 del secolo scorso molte famiglie avevano quattro, cinque, sei o più figli, oggi la regola sembra essere uno o due figli massimo (già il terzo figlio viene considerato un’eccezione).

Oltre a tutte le scelte che portano a questo cambiamento, esiste anche un aumento delle cause di infertilità: quindi delle ragioni mediche e cliniche che portano alla riduzione della natalità e al non raggiungimento della soglia di sostituzione. 

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nei paesi cosiddetti industrializzati una coppia su cinque ha problemi di infertilità, cioè non riesce a concepire un figlio in un anno di rapporti non protetti finalizzati alla riproduzione.

Questo va in parallelo con l’evidenza scientifica che negli ultimi 50 anni almeno ci sia stata una progressiva diminuzione della qualità dei parametri seminali. Nell’uomo, in particolare, a partire dagli anni 40-50 si sta assistendo ad una diminuzione dei livelli medi del numero di spermatozoi e della qualità spermatica in generale.

Secondo i dati ISTAT, in Italia ci sono circa 15 milioni di coppie: dal momento che l’infertilità nei paesi industrializzati colpisce una coppia su cinque ne deriva che 3 milioni di coppie sono a rischio di infertilità.

La richiesta di assistenza nei centri di fecondazione assistita e di medicina della riproduzione ammonta ogni anno a oltre 70.000 coppie (78.366 nel 2017), un numero estremamente alto.

Dati procreazione medicalmente assistita

 97.888 trattamenti riproduttivi

 78.366 coppie

 13.973 bambini nati

*Dati Ansa 2017 per l’Italia

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Le cause dell’infertilità maschile

I problemi legati all’infertilità, sia maschile che femminile, riguardano categorie di ambito sociale, di ambito clinico medico e di ambito ambientale.

Le cause ‘sociali’ e legate all’età

Dal punto di vista sociale, il dato dell’età media dei papà italiani è di 35 anni, che ci colloca tra i più vecchi in Europa. Questo conta nella misura in cui i dati dimostrano che con l’avanzare dell’età peggiora progressivamente la qualità dei parametri seminali.

L’uomo non ha un evento fisiologico corrispondente alla menopausa della donna, cioè non conosce una fine di funzione riproduttiva. Tuttavia, con l’avanzare dell’età, va incontro a un peggioramento progressivo della qualità dei parametri seminali.

Con l’età si modifica anche l’istologia del testicolo, cioè la sua struttura anatomica microscopica.

Il testicolo può essere immaginato come un gomitolo composto di tanti fili. Ciascun filo rappresenta un tubulo seminifero, che è l’unità funzionale in cui avviene la spermatogenesi.

Con l’avanzare dell’età si evidenzia una riduzione dell’attività spermiogenetica, cioè del numero di cellule germinali che matura verso lo spermatozoo, e un peggioramento della qualità dei tubi seminiferi, cioè appunto delle strutture tubuliformi all’interno delle quali avviene la maturazione degli spermatozoi.

Diminuisce inoltre il numero delle cellule di Leydig, che sono le cellule che producono il testosterone.

Molti studi che hanno messo a confronto i parametri seminali di soggetti di 30 anni con quelli di soggetti di 50, hanno evidenziato che nel tempo avviene una diminuzione sia del volume del liquido seminale eiaculato, che della motilità degli spermatozoi, che della percentuale di forme normali. 

La conclusione è che c’è una netta diminuzione della qualità del liquido seminale nell’uomo con l’andare degli anni.

Anche l’integrità genetica degli spermatozoi si modifica con l’età, perché aumenta la cosiddetta frammentazione del DNA (che è un indice di integrità strutturale dello spermatozoo).

Possono aumentare le mutazioni delle cellule germinali di nuova insorgenza: c’è infatti una maggior prevalenza nella prole di malattie come la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Marfan, l’acondroplasia, la malattia policistica renale (tutte patologie genetiche correlabili a queste cosiddette aneuploidie degli spermatozoi). 

Alcuni testi autorevoli hanno calcolato il declino della fertilità maschile intorno al 20% all’anno: questo in funzione anche di un cambiamento dello stile di vita nel corso del tempo. 

Le cause mediche

Sulla fertilità dell’uomo possono poi incidere il cambiamento delle abitudini alimentari, o l’utilizzo sempre più diffuso di sostanze voluttuarie ad azione spermiotossica come il fumo e come l’alcol, nonché l’insorgenza di varie patologie.

Lo stress fisico e lavorativo ha una qualche importanza rispetto al declino della fertilità, anche se ovviamente non è quantificabile mediante metodi oggettivi.

Nei tempi più recenti è aumentata la promiscuità sessuale e di conseguenza le malattie sessualmente trasmesse, con la diffusione di agenti patogeni come clamidia, gonococco, virus del papilloma, virus hiv, che hanno un ruolo patogenetico molto grave e importante nelle forme di infertilità maschile.

Le cause ambientali

La ripercussione dell’inquinamento atmosferico ed ambientale sulla spermatogenesi è da anni un elemento molto dibattuto.

Diversi studi hanno dimostrato che nell’atmosfera e nell’aria che respiriamo quotidianamente ci sono delle sostanze ad azione estrogenica, che nell’uomo producono effetti tossici quanto alla maturazione degli spermatozoi.

Altre sostanze, come il dibromo-cloro-propano – che è un pesticida – o i policlorobifenili, sono state individuate come portatrici di azione spermiotossica.

Per quanto riguarda le onde elettromagnetiche, non si conoscono ancora gli effetti che possono avere sulla riproduzione maschile. 

Ci sono studi iniziali che hanno messo in correlazione il loro effetto con la spermiogenesi, ma non esiste ancora nessun dato certo, sicuro, dimostrato e riproducibile per affermare che ci sia un danno diretto delle onde elettromagnetiche sulla spermatogenesi. 

Nel dubbio, si ritiene comunque che possano avere un effetto nocivo, e per questa ragione, ad esempio, generalmente si sconsiglia di tenere il telefonino nella tasca dei pantaloni.

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Le cure dell’infertilità maschile: panoramica

Essendo aumentate tutte le conoscenze dal punto di vista fisiopatologico sull’apparato riproduttivo maschile, sono anche migliorate le possibilità di prevenzione, diagnosi e terapia dell’infertilità maschile (da vedere più in generale come infertilità di coppia).

Le terapie per l’infertilità possono essere distinte in:

• terapie mediche
• terapie chirurgiche

Esse hanno l’obiettivo di migliorare il numero, la motilità e la forma degli spermatozoi, cioè di ottenere un miglioramento sia dal punto di vista qualitativo che da quello quantitativo del liquido seminale.

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Le terapie mediche dell’infertilità

Dal punto di vista delle terapie mediche, esistono una serie di sostanze che si possono utilizzare per migliorare il cosiddetto fattore maschile, a partire dagli antibiotici in caso di infezione dell’apparato genitale maschile.

Le infezioni dell’apparato genitale maschile come epididimiti, orchiti e prostatiti possono avere un notevole impatto sulla fertilità.

Esse non solo hanno un effetto tossico diretto sugli spermatozoi, di cui viene alterata la funzionalità, ma possono causare anche delle notevoli alterazioni anatomiche: le vie genitali, dall’epididimo, al deferente, allo sbocco dei dotti eiaculatori, possono subire delle ostruzioni da parte dell’infezione. 

Ne deriva che tutto il tragitto tubulare che devono percorrere gli spermatozoi per arrivare all’esterno può subire uno stop. 

Le infezioni possono dare modificazioni dello spermiogramma di varia natura:

• oligozoospermia, cioè riduzione del numero di spermatozoi
• astenozoospermia, cioè riduzione della motilità degli spermatozoi
• variazioni del ph del liquido seminale, che, in quanto nutrimento degli spermatozoi, può dare delle ripercussioni sugli stessi
• alterazioni della viscosità e della fluidificazione del liquido seminale, per cui nelle vie genitali femminili può essere difficoltoso l’avanzamento degli spermatozoi
• ipoposia, cioè riduzione del volume seminale (la quantità del liquido seminale eiaculato e depositato nelle vie genitali femminili)

Quindi, considerando che il danno di una ipotetica infezione alle vie genitali è progressivo, è opportuno che le terapie siano adeguatamente lunghe (ci sono protocolli di terapia che vanno anche a 15-20 giorni di terapia antibiotica), e i controlli siano prolungati nel tempo. 

Da un’apparente situazione di normozoospermia si può arrivare nel tempo alla oligozoospermia o addirittura alla azoospermia, cioè l’assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale.

IN SINTESI: in presenza di un’infezione delle vie genitali (ad esempio un epididimite, una prostatite, un’orchite), le terapie antibiotiche devono essere abbastanza forti e sufficientemente lunghe, ma soprattutto i controlli devono essere seriati nel tempo per poter valutare precocemente l’eventuale progressione di un danno sulla via genitale, che può portare fino all’azoospermia.

Nel caso di una azoospermia secondaria ad un’infezione genitale, si può essere in presenza di una azoospermia cosiddetta ostruttiva, nel senso che il testicolo lavora normalmente, produce una quantità normale di spermatozoi, ma la via che li porta all’esterno presenta un ostacolo alla progressione e all’emissione.

È altresì fondamentale un discorso di tipo preventivo alle infezioni delle vie genitali – specialmente quelle a trasmissione sessuale. 

L’iter ottimale è:

• diagnosticare precocemente l’infezione, 
• al sorgere dei primi sintomi approfondire la diagnosi e partire con una terapia mirata adeguata, e soprattutto particolarmente lunga per evitare le recidive. 

COPPIA: in presenza di infezioni genitali in una coppia che sta cercando una gravidanza è assolutamente consigliabile trattare in concomitanza del paziente anche la partner, per evitare di avere dei rimbalzi di infezione tra uno e l’altro, fare i controlli colturali prima e dopo la terapia e i controlli seminologici periodici nel tempo a causa della possibile progressività del danno.

Farmaci

Gli antibiotici che si utilizzano più frequentemente nella terapia di una infezione alle vie genitali sono i cosiddetti chinolonici, che sono quelli che penetrano più facilmente nella prostata e nelle vie genitali in generale.

Una classe di sostanze molto sfruttate per la loro efficacia da una parte, e per la notevole scarsità di effetti collaterali dall’altra, sono i cosiddetti attivatori metabolici, utilizzati prevalentemente per aumentare la motilità degli spermatozoi. 

Si tratta di sostanze a base di carnitina arginina, più o meno complessate insieme ad altre vitamine (che possono essere vitamine A, B, C, E) o a cisteina, licopene, zinco, selenio (per amplificare la risposta di attivazione della motilità degli spermatozoi). 

I cicli con gli attivatori metabolici devono essere prolungati per almeno tre mesi, periodo equivalente al tempo del ciclo riproduttivo dello spermatozoo (da cellula immatura a spermatozoo maturo che viene depositato poi all’interno del liquido seminale).

In presenza di infiammazioni della via genitale, si possono utilizzare i cosiddetti antiossidanti.

Questi hanno perlopiù lo scopo di ridurre lo stress ossidativo all’interno delle vie genitali del paziente affetto dallo stato infiammatorio, e in particolare contribuiscono a migliorare la reazione di capacitazione dello spermatozoo, cioè la reazione che attiva la testa e la rende capace di bucare la membrana dell’ovocita per favorire la fecondazione.

Le situazioni di stress ossidativo possono essere, oltre che secondarie a infiammazioni e infezioni, conseguenza di abitudini sbagliate come il fumo.

I fumatori hanno uno stress ossidativo molto elevato anche all’interno del liquido seminale. 

Si utilizzano prodotti a base di astaxantina, vitamina E, zinco, coenzima Q10, e anche in questo caso i cicli di terapia devono essere molto lunghi (almeno di tre mesi).

Esistono rari casi di infertilità immunologica, con la presenza di autoanticorpi nei confronti degli spermatozoi che vengono ‘auto-digeriti’ dal sistema immunitario del paziente, che ne altera la motilità o la morfologia. 

In questi casi si utilizzano protocolli a base di cortisone, riservati però a situazioni molto selezionate.

Esiste poi la terapia ormonale dell’infertilità maschile. Tale via di stimolazione ormonale può essere utilizzata nei casi di oligozoospermia, cioè di riduzione del numero di spermatozoi, ed è variabile a seconda delle alterazioni ormonale riscontrate.

• Se il problema è di riduzione dei livelli di testosterone, occorrerà ripristinare i livelli di questo ormone non con una terapia sostitutiva diretta con testosterone, ma favorendo l’aumento endogeno dello stesso con terapie a base di gonadotropine (quella che si utilizza normalmente è la gonadotropina corionica).
• In caso di alterazione della quantità di prolattina, cioè nelle cosiddette iperprolattinemie che danno una inibizione della maturazione degli spermatozoi, si utilizza una sostanza anti prolattinica come la bromocriptina, che riporta a valori normali questo ormone.
• Quando si vuole fare una terapia di stimolazione gonadica, si utilizza l’FSH che è un ormone che a livello del testicolo partecipa alla maturazione degli spermatozoi. I protocolli di stimolazione gonadica con l’FSH sono perlopiù lunghi (durano circa 6 mesi) per lo stesso motivo per cui antiossidanti e attivatori metabolici vengono utilizzati per lungo tempo: lo spermatozoo che inizio a curare oggi è quello che ci sarà nel liquido seminale tra tre mesi, e dal terzo mese in avanti cominceranno ad arrivare tutti gli spermatozoi che sono stati curati. Il vantaggio dell’utilizzo di FSH sta nel fatto che il paziente che risponde a questa terapia può migliorare tutti i parametri del seminale: numero, motilità e morfologia degli spermatozoi. Anche quando si debba andare incontro a un ciclo di procreazione medicalmente assistita, un miglioramento del campione dopo una terapia con FSH permette in molti casi di utilizzare una tecnologia più bassa di fecondazione assistita.

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Le terapie chirurgiche dell’infertilità

Quando si parla di terapie chirurgiche dell’infertilità si fa riferimento a tre grosse categorie di interventi:

1. interventi di ricanalizzazione della via seminale in caso di ostruzione
2. interventi di correzione del varicocele in presenza di una alterazione della circolazione venosa del testicolo
3. interventi di correzione di malformazioni del pene che possono causare un alterato deposito di liquido seminale nelle vie genitali femminili

Interventi di ricanalizzazione della via seminale

Quando ci si trova in presenza di una ostruzione della via seminale che causa azoospermia è necessario ricanalizzare la via seminale e ripristinarne la continuità.

Esistono due formule di ricanalizzazione della via seminale:

1. la vaso vasostomia, quando si asporta una porzione di dotto deferente chiuso
2. la epididimo vasostomia, quando l’alterazione riguarda una parte di dotto deferente molto vicina all’epididimo: questa viene asportata e ricanalizzata direttamente all’epididimo (che è il ‘garage’ dove vengono stoccati gli spermatozoi dopo la loro produzione nel testicolo).

Il tipico caso di ricanalizzazione mediante vaso vasostomia si verifica in paziente che hanno effettuato una vasectomia a scopo anticoncezionale in passato, e che per nuove esigenze richiedono la cosiddetta vasectomy reversal (cioè ritornare indietro ad una situazione di pervietà della via seminale).

Questo succede mediamente in un caso su dieci di pazienti che sono stati vasectomizzati, ed è legato a cambiamenti di vita e nuovi desideri di paternità.

I risultati del trattamento mediante vaso vasostomia dipendono dall’intervallo ostruttivo: maggiore è l’intervallo ostruttivo, più basse sono le probabilità di un buon esito dell’intervento, sia dal punto di vista del mantenimento della pervietà che dal punto di vista della pregnancy rate, cioè dell’ottenimento vero e proprio della gravidanza.

Interventi di correzione del varicocele

Il varicocele è la più frequente causa correggibile di infertilità maschile.

Si tratta di una dilatazione anomala delle vene del plesso pampiniforme che drenano il sangue dal testicolo verso il rene. 

Colpisce un ragazzo adolescente su quattro, e il 99% delle volte si localizza nella parte sinistra per via di una differente anatomia vascolare che c’è rispetto al lato destro.

La nostra équipe pratica la correzione del varicocele attraverso un intervento mini-invasivo in anestesia locale che si chiama sclerotizzazione anterograda secondo Tauber.

La sclerotizzazione anterograda secondo Tauber

La procedura prevede un’incisione di circa 2 cm alla radice dello scroto, attraverso la quale viene esteriorizzato il funicolo spermatico (la struttura cordoniforme che contiene tutte le vene che drenano la circolazione del testicolo).

Una delle vene viene isolata, incannulata e attraverso di essa viene iniettata una sostanza che si distribuisce in tutto l’albero vascolare dilatato, creando una reazione infiammatoria tecnicamente definita flebite chimica. Questa va a creare un tappo all’interno delle vene, in modo che non ci sia più il reflusso di sangue verso il testicolo.

Tale trattamento mini-invasivo dura circa venti minuti e il paziente viene dimesso dopo un paio d’ore di degenza in day hospital. È una procedura leggera, sicura ed efficace.

Rapporto tra varicocele e infertilità

Il varicocele è una patologia che non dà sintomi, non dà problemi di possibili infezioni o tumori al testicolo, e influisce unicamente sulla capacità riproduttiva.

La letteratura è molto concorde nel ritenere che la correzione del varicocele clinicamente significativo aumenta il numero di gravidanze spontanee. 

La correzione aumenta anche la cosiddetta pregnancy rate della procreazione medicalmente assistita (PMA): pazienti uomini con il varicocele in corso di programmi di fecondazione assistita migliorano i loro dati di fertilità e gravidanza dopo la correzione.

Quando ci troviamo di fronte ad un varicocele di stadio elevato con una azoospermia, sappiamo che la correzione può portare ad una ripresa della spermatogenesi. 

Anche qualora non ci sia  ricomparsa degli spermatozoi nel liquido seminale, la correzione del varicocele migliora comunque il cosiddetto sperm retrieval rate, cioè la possibilità di ritrovare gli spermatozoi all’interno del testicolo con una esplorazione microchirurgica (per recuperare gli spermatozoi stessi in previsione di fecondazione assistita).

Quindi, in base alle linee guida e in base alla nostra esperienza, noi consigliamo di correggere sempre il varicocele quando questo è clinico, cioè quando è palpabile e diagnosticabile alla visita (varicocele di alto grado), associato ad una infertilità di coppia, con una partner femminile che ovviamente non abbia altri problemi dal punto di vista ovocitario o mestruale.

Il varicocele non va corretto solo per motivi terapeutici, ma bisogna anche valutare la necessità di prevenzione.

In quest’ottica, i ragazzi giovani con una clinica molto evidente o con una ipotrofia del testicolo sinistro rispetto al destro, dovrebbero sottoporsi alla correzione del varicocele a scopo preventivo (nel caso in cui non ci siano dei danni sulla spermatogenesi), pur non avendo ancora un interesse alla riproduzione e alla paternità. 

Non esiste un cut off di età per quanto riguarda la correzione del varicocele, a patto di valutare la coppia nel suo insieme. Un uomo di qualsiasi età con un varicocele clinicamente significativo e una partner in età riproduttiva e in buona salute, possono assolutamente beneficiare dell’intervento di correzione.

L’intervento migliora anche i risultati della PMA con l’inseminazione intrauterina:

• aumenta la pregnancy rate
• aumenta il life birth rate (il tasso di nati vivi)
• permette un downstage dell’intervento di fecondazione assistita (cioè l’utilizzo di tecnologie più semplici, che presuppongono appunto un campione di liquido seminale decisamente migliore e con un numero di spermatozoi maggiore)

Interventi di correzione di malformazioni del pene o di innesto di protesi

Se siamo in presenza di una anomalia del pene – un incurvamento congenito ad esempio – che non permette di espletare un rapporto sessuale tale che il liquido seminale venga depositato correttamente nelle vie genitali femminili, o se siamo in presenza di una impotenza che non garantisce il completamento di un rapporto sessuale corretto, è necessario andare in sala operatoria.

In questi casi, l’opzione è non tanto per correggere una patologia diretta della via genitale che produce gli spermatozoi, ma piuttosto un problema della via che ne permette il deposito negli organi genitali femminili.

Gli interventi di raddrizzamento del pene possono essere considerati ancillari ad una chirurgia riproduttiva, così come l’impianto di protesi in pazienti giovani che per malattie metaboliche, cardiovascolari, interventi chirurgici, o altre cause non abbiano un’erezione sufficiente ad espletare un rapporto valido per la corretta deposizione di liquido seminale. 

Tali interventi possono quindi permettere, indirettamente, il ripristino della fertilità.

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Domande frequenti

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Conclusioni

Le terapie mediche della fertilità sono molto variegate così come i loro risultati e devono avere come obiettivo la prevenzione dell’alterazione dei parametri seminali, e l’aumento del numero e della motilità degli spermatozoi.

Ricapitolando:

• La ricanalizzazione della via escretrice permette, in caso di mancato concepimento spontaneo, l’utilizzo di spermatozoi da eiaculato per una fecondazione assistita.
• La correzione del varicocele aumenta la pregnancy rate e il life birth rate dell’inseminazione intrauterina, permette in molti casi un downstage della tipologia di intervento di fecondazione assistita.
• Gli interventi chirurgici di ripristino della morfologia del pene permettono di espletare un rapporto sessuale normale, con la corretta deposizione di liquido seminale nelle vie genitali femminili. 

L’Androteam Medical Center è un centro specializzato per l’infertilità maschile: ci occupiamo di infertilità sia a livello diagnostico che terapeutico, sia a livello medico che chirurgico.

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Autore

Dottor Massimiliano Timpano

Urologo e Andrologo

Specialista in Urologia e perfezionato in Andrologia con il conseguimento del Master universitario di II livello presso l’Università degli Studi di Torino, di cui oggi è Docente.
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